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关于魏淑芬死亡的医疗纠纷，调查论证会在契墟医院的小会议室进行。
参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长，卫生局医务科的门科长，公安局的警察米兰，还有契墟医院的柳如茵，市二院、利民医院和惠民医院的专家。
大头陪吴波来了，大头见到公安局的警察米兰，向漂亮的女警介绍说：“这位就是我师傅吴波。”
米兰见到吴波：“我听你徒弟说过，你拳脚很厉害？”
吴波笑笑，没有吱声。这种时候，他没有心情谈这个。
“原来牛二扁医闹，他老娘死亡，是你出的医疗事故？”米兰又问。
吴波点点头。
姜丽，还有孙云护士和郝春护士，还有患者家属做为证人，都在另室等待。
米兰进了小会议室。
卫生局的门科长主持会议，他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。
柳如茵主任说，患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院，经ct扫瞄，主治医师又发现有脑梗，为了改善微循环，使用‘栓梗通’进行静脉输液，每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后，经过现场查验，发现那个晚上魏淑芬患者，应点500毫升，实际点了一千毫升，‘栓梗通’剂量加大一倍，使病情加重，患者血压急剧升高，导至死亡事故
柳主任叫来当晚值班的姜丽，姜丽哭泣着说：当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液，使用‘栓梗通’，本应点一瓶500毫升，可是实际上点了两瓶，一千毫升，‘栓梗通’
为什么剂量大了一倍？
是我当时工作马虎，不知怎么回事，就点了一千毫升姜丽手捂着脸，哭泣着说。
会议休息时，米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。
米兰分析，“有没有其他人在护士站没人时，进去搞鬼的可能？”
米半让人叫来当晚值班的郝月，她问郝月：“那天晚上，你们有没有看到，除了当班护士，有没有其它人进入护士站？”
郝月想了一下，说：“我没有看见。”
米兰又单独询问孙云护士。
孙云护士来了，米兰问她：“当晚10点半多钟，你看没看到，有人进入护士站？”
孙护士用肯定的语气说：“我没有看到有人进入护士站——”
“那你为什么在事故发生后，有人说你说过你看到了一个人影，从护士站出来？”米兰追问道。
“我那确实是幻觉，我睡得迷糊了，象是在做梦似的”孙护士说。
米兰又去保卫科主机室，亲自查看了医院当晚的监控录象。
泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头，当晚因为故障，保卫科的主机也没有留下有价值的影象。
调查论证接着进行。
门科长说：“下面，大家讨论一下，如果发生用药错误，会有几种可能？”
利民医院的专家说：我国每年20万人因为用药错误而死亡，临床工作中，药物治疗，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。
市二院的专家分析说，给药错误，在护士这个环节发生的机率较多，比如护士工作繁重，工作压力大，值夜班疲劳，或者专业知识不娴熟，不负责任，用药错误发生的原因有药名混淆，转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似，于是弄混淆了
惠民医院的专家发言说：“我市有的医院发生过，患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死，还有一例，一位老人患的是肺癌，高压60低压40，要静点异舒吉，结果护士错点治冠心病的降压药致死魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例，我觉得，护士因为疲劳，工作
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关于魏淑芬死亡的医疗纠纷，调查论证会在契墟医院的小会议室进行。
参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长，卫生局医务科的门科长，公安局的警察米兰，还有契墟医院的柳如茵，市二院、利民医院和惠民医院的专家。
大头陪吴波来了，大头见到公安局的警察米兰，向漂亮的女警介绍说：“这位就是我师傅吴波。”
米兰见到吴波：“我听你徒弟说过，你拳脚很厉害？”
吴波笑笑，没有吱声。这种时候，他没有心情谈这个。
“原来牛二扁医闹，他老娘死亡，是你出的医疗事故？”米兰又问。
吴波点点头。
姜丽，还有孙云护士和郝春护士，还有患者家属做为证人，都在另室等待。
米兰进了小会议室。
卫生局的门科长主持会议，他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。
柳如茵主任说，患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院，经ct扫瞄，主治医师又发现有脑梗，为了改善微循环，使用‘栓梗通’进行静脉输液，每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后，经过现场查验，发现那个晚上魏淑芬患者，应点500毫升，实际点了一千毫升，‘栓梗通’剂量加大一倍，使病情加重，患者血压急剧升高，导至死亡事故
柳主任叫来当晚值班的姜丽，姜丽哭泣着说：当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液，使用‘栓梗通’，本应点一瓶500毫升，可是实际上点了两瓶，一千毫升，‘栓梗通’
为什么剂量大了一倍？
是我当时工作马虎，不知怎么回事，就点了一千毫升姜丽手捂着脸，哭泣着说。
会议休息时，米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。
米兰分析，“有没有其他人在护士站没人时，进去搞鬼的可能？”
米半让人叫来当晚值班的郝月，她问郝月：“那天晚上，你们有没有看到，除了当班护士，有没有其它人进入护士站？”
郝月想了一下，说：“我没有看见。”
米兰又单独询问孙云护士。
孙云护士来了，米兰问她：“当晚10点半多钟，你看没看到，有人进入护士站？”
孙护士用肯定的语气说：“我没有看到有人进入护士站——”
“那你为什么在事故发生后，有人说你说过你看到了一个人影，从护士站出来？”米兰追问道。
“我那确实是幻觉，我睡得迷糊了，象是在做梦似的”孙护士说。
米兰又去保卫科主机室，亲自查看了医院当晚的监控录象。
泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头，当晚因为故障，保卫科的主机也没有留下有价值的影象。
调查论证接着进行。
门科长说：“下面，大家讨论一下，如果发生用药错误，会有几种可能？”
利民医院的专家说：我国每年20万人因为用药错误而死亡，临床工作中，药物治疗，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。
市二院的专家分析说，给药错误，在护士这个环节发生的机率较多，比如护士工作繁重，工作压力大，值夜班疲劳，或者专业知识不娴熟，不负责任，用药错误发生的原因有药名混淆，转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似，于是弄混淆了
惠民医院的专家发言说：“我市有的医院发生过，患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死，还有一例，一位老人患的是肺癌，高压60低压40，要静点异舒吉，结果护士错点治冠心病的降压药致死魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例，我觉得，护士因为疲劳，工作
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